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医疗保险制度对参保人选择首诊医疗机构的影响分析

来源:[db:来源] 编辑:admin 时间:2017-10-17

  一、问题的提出

  目前,我国医疗保险对门诊医疗服务的待遇一般分为基层医疗机构和其他医疗机构两类。为了配合医改,许多地市设定基层医疗机构门诊的待遇高于其他医疗机构。例如,设定参保人在基层医疗机构门诊的报销比例高于其他医疗机构,并尽量扩大报销比例在两类医疗机构间的差异。这种方式是我国绝大部分地市借助社会医疗保险制度影响参保人选择医疗机构的主要手段。在差异化设定报销比例的基础上,成都、广州、西安、青岛等地市,扩大参保人到基层医疗机构门诊时可享受报销待遇的服务项目范围。除了借助待遇这种经济手段来影响参保人的选择,部分地市如北京、天津、武汉等,还尝试在医疗保险制度中引入“社区首诊制”,即参保人未经基层医疗机构办理转诊手续而直接到非基层医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。这是约束参保人首诊选择的较为严厉的措施。

  然而,改革至今,全国绝大部分地区仍存在参保人常见病、多发病首诊集中在三级医院的现象,既造成了三级医院沉重的服务负担,也使得基层医疗机构的资源大为浪费。夏挺松等(2011)认为,这甚至加剧了“看病贵、看病难”问题。实际上,医疗保险制度无法引导参保人合理选择医疗机构并非是一个“具有中国特色”的问题。Jamison et al(.2006)研究表明,南非、智利、墨西哥等一些发展中国家同样面临类似的困境。目前,朱玲(2000)、毛正中(2012)等学者研究了我国新型农村合作医疗对参保人选择医疗机构类型的影响。但是,鲜有见到我国城镇地区医疗保险如何影响参保人选择医疗机构的相关经验证据。因而,无法判定现行的城镇社会医疗保险制度是否能够引导参保人理性地根据自身需要选择医疗机构,即能否鼓励他们主动到基层医疗机构首诊常见病、多发病。鉴于此,本文选取了广东省具有代表性的 G 市作为样本,通过考察参保人在医疗机构常见病、多发病首次门诊的人次及次均费用,分析参保人很少选择基层医疗机构作为常见病、多发病首诊机构的原因,并提出针对性的政策建议。

  二、制度分析与数据来源

  1.待遇标准与医疗机构类型

  与全国大部分地市类似,G 市的城镇职工基本医疗保险也采用差异化设定参保人在基层医疗机构和其他医疗机构的门诊待遇来影响参保人选择医疗机构,以鼓励参保人主动选择基层医疗机构就诊。为了切实保障参保人的门诊需求,G 市专门针对门诊指定慢性病和门诊特定项目规定了详细的待遇标准。之后,有关部门结合本地实际情况,于 2008 年 7 月修改了相关待遇标准并沿用至今。此后,G 市自 2009 年7 月起在全市范围内实行普通门诊统筹,进一步扩大城镇职工基本医疗保险的保障范围。可见,无论是普通门诊、门诊指定慢性病还是门诊特定项目,参保人在基层医疗机构(如社区卫生服务机构)的报销比例比其他医疗机构高 15%~20%。这意味着,如果参保人在基层医疗机构门诊,将比在其他医疗机构门诊所需承担的医疗费用至少低 15%~20%。

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